申请时间： 年 月 日 编号：〔20xx〕x号
申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||
证 件 | 证件号码 | |||||||||
联系电话 | 电子邮箱 | |||||||||
联系地址 | ||||||||||
法人或 其他组织 | 名 称 | |||||||||
组织机构代码 | ||||||||||
法定代表人 | 联系人姓名 | |||||||||
联系人电话 | 传 真 | |||||||||
电子邮箱 | ||||||||||
联系地址 | ||||||||||
申请人签字或盖章 |
年 月 日 | |||||||||
所 需 信 息 情 况 | 所申请信息 的内容描述 |
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申请信息的 目的和用途 |
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所需信息指定 提供方式（单选） | □纸质 □电子文件 □光盘 | |||||||||
获取信息的方式（单选）： □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取 | ||||||||||
是否申请减免费用： □申请（请提供相关证明）□不申请 | ||||||||||
受理单位填写 | 受理时间 |
| 受理部门 |
| 答复时限 |
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答复意见 |
年 月 日 | |||||||||
注：每次申请只能申请一条信息。此表一式三份，一份申请人保留，一份由信息拥有部门存档、一份由学院办公室备案。
鲁公网安备 37021402001348号